Aumento da Adenoide e das Amígdalas
Roncos, sono agitado, problemas dentários... Isso pode ser aumento de adenoide.
O que são as amígdalas e a adenoide?
As amígdalas são duas estruturas redondas que ficam no fundo da boca (uma de cada lado). Elas em geral são visíveis quando nos olhamos no espelho com a boca bem aberta e a língua para fora ou com a boca aberta e a língua comprimida pelo dedo ou uma colher.
A adenoide é uma estrutura arredondada que fica atrás do nariz e acima do céu da boca, em um espaço chamado de rinofaringe. Ela não pode ser vista a olho nu. Só é possível observá-la por meio de radiografia ou endoscopia nasal. A palavra adenoide quer dizer "vegetação", pois ela parece "brotar" da parede posterior da rinofaringe.
As amígdalas e a adenoide costumam aumentar de tamanho até os 5 ou 6 anos de vida, pois é justamente esse o período em que entramos em contato com novos germes. A partir daí ocorre uma diminuição natural do tecido linfoide que as forma, até que próximo à adolescência há apenas uma quantidade residual delas (na maioria das pessoas).
Em algumas crianças, o tamanho exagerado (hipertrofia) das adenoides e/ou amígdalas causa problemas de saúde, a ponto de julgarmos que não dá para apenas esperar que o tempo se encarregue de diminuí-las. Nesses casos, vale a pena operar.
Ainda se opera amígdalas e adenoide hoje em dia?
Sim, muitas vezes ainda há indicação. Nos Estados Unidos a cirurgia de adenoide e amígdalas está entre as cinco mais realizadas de todas as cirurgias eletivas. Na Inglaterra é a cirurgia mais comum de todas.
Certamente houve uma redução grande no número de casos em que se indica cirurgia de amígdalas e adenoide nos últimos 20 ou 30 anos. Contudo, quando realmente há indicação, nossa experiência é que a cirurgia é uma verdadeira guinada para melhor na vida da criança. Não raro as mães usam a expressão "nossa, é outra criança" após alguns meses da cirurgia.
A Academia Americana de Otorrinolaringologia, em seu último consenso de 2019 sobre o assunto, diz que "em muitos casos, a cirurgia pode ser mais eficiente e menos custosa do que tratamentos prolongados para infecções de garganta".
Se as amígdalas e adenoide são um órgão de defesa, não é perigoso removê-las? A criança não vai deixar de ter amigdalite para ter faringite ou pneumonia?
Em primeiro lugar, é verdade que não se deve remover amígdalas e adenoide sem um motivo forte para isso. A cirurgia, mesmo sendo uma cirurgia menor, nunca deve ser a primeira escolha de tratamento e só se deve lançar mão dessa opção quando o tratamento clínico (medicamentoso) não obtém sucesso e quando os malefícios trazidos pela hipertrofia das amígdalas e adenoide realmente justifiquem o procedimento.
Em segundo lugar, vários trabalhos comprovam que o tecido linfoide das amígdalas e adenoide que estão muito hipertrofiadas ou que inflamam com muita frequência já não estão trabalhando a favor do sistema imune da criança (já não funcionam direito). A retirada das amígdalas e adenoide doentes (veja bem, só das que estão doentes) não prejudica o sistema imune da criança. Pelo contrário, a retirada delas deixa de sobrecarregar o sistema imune com as infecções de repetição e ele passa a funcionar melhor.
E respondendo diretamente à pergunta, não. Não há nenhuma evidência que crianças adenoamigdalectomizadas (que operaram amígdalas e/ou adenoide) tenham mais faringites e pneumonias que o restante da população na mesma faixa etária.
Resumindo, amígdalas e adenoide saudáveis fazem falta e não devem ser removidas. Amígdalas e adenoides realmente doentes prejudicam bem mais que colaboram (se é que colaboram) e podem ser removidas se necessário for.
Se as amígdalas e adenoide vão diminuir com o tempo, para quê operá-las?
Como disse, porque muitas vezes seu tamanho exagerado (hipertrofia) está prejudicando demais a criança, a ponto de não ser possível simplesmente aguardar alguns anos até que estes tecidos reduzam de tamanho por si só. Uma criança com amigdalite a cada 1 ou 2 meses, por exemplo, faz uso de antibióticos incontáveis vezes por ano, passa muito tempo doente, pode ter dificuldade de ganhar peso. Não há como aguardar 3 ou 4 anos dessa forma. Outra criança que apresente qualidade de sono muito ruim (sono agitado, roncos) por conta da hipertrofia de adenoide, pode vir a ter inclusive sintomas diurnos como sonolência ou hiperatividade. Nesse caso, também fica muito complicado acompanhar a luta da criança todas as noites para respirar por vários anos, principalmente nos casos em que o tratamento clínico se mostrar ineficaz.
Como tudo em medicina, a decisão de operar é baseada em uma balança entre risco e benefício. Quando o benefício da cirurgia é nítido e supera sem sombra de dúvida o risco do procedimento, deve-se operar.
Tem sempre que operar as duas juntas (amígdalas e adenoide)? É possível operar apenas uma e não a outra?
Sim, é possível. Não é preciso sempre fazer a remoção de ambos os tecidos (amígdalas e adenoide). Em alguns casos pode-se isolar o problema apenas em um dos dois e intervir apenas nesse. Outras vezes, ambos os tecidos contribuem para as queixas e devem ser operados em conjunto.
Operar as amígdalas e adenoide vai melhorar a alergia da criança?
Não, a cirurgia das amígdalas e adenoide não vai ter efeito significativo sobre a alergia respiratória. Mas a verdadeira pergunta é: "O que a criança tem é mesmo rinite alérgica ou é consequência direta da hipertrofia de adenoide?". A hipertrofia de adenoide normalmente causa nariz entupido e coriza de forma muito semelhante à rinite alérgica. Nesses casos, os sintomas melhoram sim com a cirurgia.
Quando há necessidade de cirurgia de amígdalas e adenoides ?
A figura abaixo resume bem o que devemos levar em consideração ao decidir sobre uma cirurgia de amígdalas e adenoide na criança. Na verdade, nenhum dos problemas relacionados na figura abaixo irão isoladamente definir a necessidade da cirurgia, mas sim um mosaico da presença ou não destes sintomas e da sua intensidade.
1) Sintomas obstrutivos: ronco e sono agitado
Essa é uma das manifestações mais comuns da adenoide muito aumentada de tamanho (hipertrofia de adenoide): o ronco da criança. Muitas vezes os pais referem que a criança "ronca que nem adulto", todas as noites, mesmo quando não está resfriada. Junto com o ronco costuma vir uma noite mal dormida, em que a criança se bate na cama e roda para todos os lados, algumas vezes também acordando com frequência no meio da noite.
Isso ocorre porque a hipertrofia de adenoide diminui consideravelmente o espaço para a passagem do ar atrás do nariz. A criança faz mais força para puxar o ar, isso gera a vibração dos tecidos das vias aéreas, causando o barulho do ronco. Outra consequência é a criança abrir a boca para facilitar a respiração, levando-a a babar bastante (sialorreia noturna) e acordar com a garganta ressecada e incomodando.
Nos casos mais graves a criança pode ter apneia do sono, isto é, apresentar vários momentos em que para de respirar por alguns segundos durante o sono. Nesses casos não raro pode-se ouvir a respiração ruidosa da criança mesmo com ela acordada.
2) Respiração oral
Outra consequência óbvia da hipertrofia de adenoide dificultando a passagem de ar pelo nariz é a respiração oral de suplência (ROS), ou simplesmente respiração oral. Isto é, a criança fica o tempo todo com a boca entreaberta.
Surge então um conflito muito comum que é a briga dos pais para que a criança feche a boca. Se realmente há uma hipertrofia de adenoide, isto chega a ser cruel, pois a criança simplesmente não vai conseguir ficar de boca fechada. Ela realmente precisa da ajuda da boca entreaberta para respirar.
3) Desenvolvimento anormal do crânio e da face
Na tentativa de aumentar o espaço atrás da garganta para a passagem de ar, a criança tende a protruir a língua (jogar a língua para frente e para cima). Esse movimento empurra os dentes para frente e o céu da boca (palato) para cima. O resultado dessa "pressão" ao longo de anos é a protrusão dentária e o "palato ogival" (curvo para cima). A deformidade palatal, por sua vez, deforma o septo nasal (pois o teto da boca é o assoalho do nariz), causando um desvio de septo na vida adulta.
Além dessas deformidades, a respiração oral afeta de maneira impressionante a forma como os ossos da face crescem e o formato que eles adquirem. O terço médio da face tende a se alongar, a maxila fica mais estreita e a mandíbula mais para trás (retrognatismo). A desobstrução do nariz pode muitas vezes reverter ou minimizar esse desenvolvimento anormal da face.
4) Criança "vive resfriada"
Assim como a hipertrofia de adenoide dificulta a respiração nasal (porque bloqueia a passagem de ar ao final do nariz), ela também desequilibra o funcionamento da mucosa do nariz. O muco produzido pelo nariz que normalmente escoa para a garganta ou evapora acaba acumulando no nariz, e o resultado é que a criança está sempre "encatarrada", como se estivesse o tempo todo resfriada, quando na verdade não se trata de resfriado, mas de uma consequência da hipertrofia adenoideana.
O mesmo quadro outras vezes é interpretado como alergia ("a criança é muito alérgica", ou ainda "ela vive com rinite"). Embora seja possível a associação entre hipertrofia de adenoide e rinite alérgica, muitas vezes o problema é mesmo a hipertrofia de adenoide. Alguns exames de sangue e a citologia nasal (uma análise no laborátório das células obtidas da secreção do nariz com uma espécie de cotonete) podem ajudar a tirar essa dúvida.
Além do acúmulo de muco no nariz, a própria adenoide hipertrofiada também inflama: é a chamada adenoidite, que tem sintomas muito semelhantes a de um resfriado.
5) Otites de repetição
Além de todos os inconvenientes do uso de antibióticos de forma recorrente por conta das otites, a criança cujo ouvido inflama com muita frequência acaba acumulando líquido nos ouvidos, o que causa uma perda auditiva leve. Essa perda auditiva é reversível com a absorção ou drenagem do líquido, mas é um problema que merece atenção. Isso porque uma perda auditiva leve na idade adulta não tem tanta importância quanto uma perda auditiva na infância, quando a criança está adquirindo linguagem. Esse tipo de perda é suficiente para impedir que a criança perceba diferenças entre fonemas como "p" e "b" ou "t" e "d". O adulto já sabe que a palavra é "batata" e não "badada". A criança ainda está aprendendo e se não escuta bem nessa fase pode ter problemas de linguagem persistentes. Por isso as perda auditiva por conta da hipertrofia de adenoide é um fator que fala muito a favor de cirurgia.
6) Amigdalites de repetição
Esse é outro problema dos mais comuns na hipertrofia das amígdalas: as inflamações de garganta recorrentes.
Nesse ponto é importante fazer a distinção entre amigdalites de repetição (que nesse caso são infecções bacterianas recorrentes das amígdalas) e simplesmente dor de garganta por conta do ressecamento da mucosa oral (em consequência da respiração oral) ou mesmo por "resfriados" (que podem ser adenoidites) recorrentes. Nas amigdalites de repetição a criança fica prostrada, tem febre e sente dificuldade para se alimentar, porque quando engole dói. Estes casos vão em boa parte necessitar de antibióticos, ao passo que uma leve dor de garganta que não interfere com a alimentação raramente é causada por amigdalite bacteriana.
Mais do que simplesmente avaliar quantas amigdalites a criança tem por ano (consideramos 5 ou mais em um ano ou mais de 3 por ano por vários anos seguidos uma quantidade que nos faz pensar em cirurgia), é preciso observar o uso recorrente de antibióticos, se estes causam efeitos adversos na criança e ainda o ganho de peso em meio a tantas infecções.
A criança tinha aumento de adenoide e não operou. Agora que já é adolescente ou adulto continua roncando e com o nariz entupido. Ainda é a adenoide grande?
Muito provavelmente não. Enquanto as amígdalas em alguns casos podem ser grandes mesmo em adultos, a adenoide é quase impossível que se mantenha grande a ponto de dificultar a passagem do ar pelo nariz. O que ocorre nesses casos é o chamado ciclo vicioso do respirador oral. Isto é, inicialmente a criança é uma respiradora oral por conta do aumento da adenoide. Aí o crescimento ósseo anormal da face por conta da respiração oral resulta em um desvio de septo na vida adulta ou já na adolescência. A adenoide regride, mas a pessoa continua sendo uma respiradora oral agora por conta do desvio de septo, que obstrui o nariz da mesma forma.
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